MANAJEMEN PRESSURE ULCER | HealthyEnthusiast

You are here: » MANAJEMEN PRESSURE ULCER

MANAJEMEN PRESSURE ULCER

MANAJEMEN PRESSURE ULCER
0 votes, 0.00 avg. rating (0% score)

Manajemen  Luka  Dekubitus

Luka dekubitus dapat dicegah dengan memperhatikan beberapa faktor penyebab dari luka dekubitus.

 1.      Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian resiko luka dekubitus, diperlukan kejelian dari perawat maupun dokter terhadap kondisi pasien dan mempertimbangkan kemungkinan resiko yang dapat mengkontribusi terjadinya dekubitus tersebut. Berikut ini ada beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam melakukan pengkajian terhadap luka dekubitus:

  • Perubahan tingkat kesadaran
  • Penyakit pada gangguan persarafan seperti stroke
  • Trauma pada tulang belakang
  • Tirah baring yang terlalu lama
  • Imobilisasi
  • Faktor usia
  • Gangguan sirkulasi
  • Anemia
  • Status nutrisi
  • Inkontinensia
  • Kelembaban
  • Matras atau tempat tidur

Untuk menilai resiko terjadinya dekubitus dapat menggunakan skala penilaian resiko luka dekubitus seperti skala Braden. Ada beberapa skala yang digunakan seperti Skala Norton, Gosnel, dan skala Waterflow. Namun skala yang lebih banyak digunakan adalah skala Braden. Skala Braden telah diuji dengan tingkat reliabilitas dan validitas dengan berbagai tipe rumah sakit dan pasien. Pada pengkajian luka dekubitus, hal-hal yang perlu dikaji adalah: tingkatan luka dekubitus, ukuran luka, eksudat yang muncul, peradangan atau infeksi yang terjadi, nekrosis pada jaringan dan granulasi. Hal ini sangatlah penting untuk menentukan perawatan luka dekubitus.

2.      Intervensi

Intervensi yang diberikan antara lain:

Mencegah terjadinya dekubitus menurut Suriadi (2007) dengan cara:

  • lakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan atau penyakit.
  • Pada klien yang mengalami gangguan mobilisasi, lakukan penilaian dengan menggunakan skala Braden.
  • Kaji penggunaan matras atau tempat tidur apakah cenderung mengalami pergeseran diatas tempat tidur, dan tekanan posisi bila kepala pasien lebih tinggi atau dalam posisi setengah duduk.
  • Lakukan pengkajian resiko terjadinya luka dekubitus; imobilisasi, keterbatasan aktifitas, serta status nutrisi,pergesekan dan pergeseran, kondisi kulit terutama dibagian permukaan tulang yang menonjol, status kesadaran, dan kelembaban.
  • hindari pasien dari dampak tekanan yang berlebihan diatas tempat tidur atau kursi; tidur dengan miring kiri kanan secara bergantian paling kurang setiap 1 jam, setelah miring kiri kanan kemudian terlentang. posisi badan miring kira-kira 30 derajat.
  • menghindari tekanan yang berlebihan dapat menggunakan matras khusus bila ada seperti matras udara, atau matras air, atau lainnya yang dapat mengurangi tekanan pada area permukaan tulang yang menonjol.
  • sokong daerah lutut dan siku dengan bantal atau busa, pada saat baring.
  • pertahankan posisi daerah kepala tidak terlalu tinggi yang dapat menyebabkan terjadinya pergesakan dan pergesaran kecuali ada pembatasan lain.
  • hindari kulit dari kelembaban. sesering mungkin kaji kondisi kulit. dapat digunakan bila ada fasilitas tempat tidur seperti matras udara atau matras udara yang berisi air.
  • pada pasien yang inkontinensia akan berisiko tinggi terjadinya dekubitus, untuk itu perlu penatalaksanaan khusus pasien dengan inkontinensia urine atau fekal.
  • hindari kulit dari kekeringan,karena ini dapat mengkontribusi mudah terjadinya pergesekan dan pergeseran. untuk menghindari kekeringan kulit dapat menggunakan “hydrophilic cream” atau krim lainnya setelah mandi untuk mencegah kulit kering.
  • hal-hal yang perlu diperhatikan bila pasien duduk dikursi, postur tubuh, keseimbangan, stabilitas dan tekanan.
  • berikan pemasukan nutrisi yang mencukupi; 30-35 kalori/ kg BB, protein 1.25-1.5/ kg BB
  • perlu dikaji serumalbumin. pada pasien yang malnutrisi bila serum albuminnya dibawah 3.5 mg/dl.

Pengaturan posisi yang dapat mengurangi tekanan

Menurut Haryanto (2011)

  • Tentukan dan atasi pennyebab kerusakan
  • Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang factor resiko dan pencegahan pressure ulcer
  • Tingkatkan aktivitas dan mobilisasi pada pasien
  • Anjurkan untuk berhenti merokok atau tidak merokok
  • Tingkatkan status nutrisi
  • Hygienis Kulit:
  1. Pertahankan pH kulit
  2. Bersihkan dan lindungi dari keringat dan cairan tubuh  lainnya (feses, air kemih)
  3. Pertahankan kelembaban kulit secara teratur
  • Manajemen inkontinensia
  • Perubahan posisi secara teratur
  • Gunakan alat proteksi dan pakaian yang tepat
  • Gunakan alat yang tepat saat memindahkan pasien
  • Pemilihan support surface yang tepat

Sedangkan menurut NPUAP, tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :

1)      Penilaian Risiko

  • Pertimbangkan semua orang yang tidur-terikat dan kursi-terikat, atau mereka yang memiliki kemampuan untuk memposisikan terganggu, memiliki risiko untuk ulkus tekanan.
  • Gunakan metode yang tepat yang valid, dapat diandalkan dan usia penilaian risiko yang menjamin evaluasi sistematis faktor risiko individu.
  • Menilai semua pasien yang berisiko / warga pada saat masuk ke fasilitas perawatan kesehatan, secara berkala sesudahnya dan dengan perubahan kondisi. Jadwal adalah membantu dan harus didasarkan pada ketajaman individu dan pengaturan perawatan pasien.
  1. Perawatan akut: menilai pada masuk, menilai kembali setidaknya setiap 24 jam atau lebih cepat jika kondisi pasien berubahPerawatan jangka panjang: menilai pada masuk, mingguan selama empat minggu, maka setiap triwulan dan setiap kali perubahan kondisi penduduk.
  2. Perawatan Home: menilai tentang pendaftaran masuk dan pada setiap kunjungan perawat.
  • Mengidentifikasi semua faktor risiko individu (penurunan status pajanan, mental terhadap kelembaban, inkontinensia, perangkat tekanan terkait, gesekan, geser, tidak aktif imobilitas, defisit gizi) untuk memandu spesifik pencegahan mengobati-unsur. Modifikasi perawatan sesuai dengan faktor-faktor individu.
  • Dokumen penilaian risiko subskala skor dan skor total dan menerapkan rencana pencegahan berbasis risiko.

2)      Perawatan Kulit

  • Lakukan kepala sampai kaki penilaian kulit setidaknya sehari-hari, terutama memeriksa titik-titik tekanan seperti sakrum, iskium, trochanters, tumit, siku, dan bagian belakang kepala.
  • Individualize frekuensi mandi. Gunakan agen pembersih ringan. Hindari air panas dan menggosok berlebihan. Gunakan lotion setelah mandi. Untuk neonatus dan bayi mengikuti berbasis bukti protokol kelembagaan
  • Membentuk usus dan program kandung kemih untuk pasien dengan inkontinensia. Ketika inkontinensia tidak dapat dikontrol, membersihkan kulit pada saat kekotoran, dan menggunakan topi-kal arrier untuk melindungi kulit. Pilih bawah pembalut atau celana yang menyerap dan memberikan permukaan cepat kering pada kulit. Pertimbangkan perangkat sistem atau col-pembacaan pouching mengandung tinja dan melindungi kulit.
  • Gunakan pelembab untuk kulit kering. Minimalkan environmen-tal faktor yang menyebabkan kulit kering seperti kelembaban rendah dan udara dingin. Untuk neonatus dan bayi mengikuti evi-dence berbasis protokol kelembagaan
  • Hindari pijat lebih prominences tulang.

3)      Nutrisi

  • Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor mengorbankan protein / kalori asupan konsisten dengan tujuan-tujuan perawatan.
  • Pertimbangkan suplementasi gizi / dukungan untuk orang nutrisi dikompromikan konsisten dengan tujuan-tujuan perawatan.
  • Jika tawaran yang sesuai segelas air saat memutar untuk menjaga pasien / penduduk terhidrasi.
  • Multivitamin dengan mineral per pesanan dokter

4)      Mekanikal Loading dan Dukungan Permukaan

  • Reposisi tidur-terikat orang setidaknya setiap dua jam dan kursi-terikat orang setiap jam konsisten dengan tujuan-tujuan perawatan.
  • Pertimbangkan keselarasan postural, distribusi berat, keseimbangan dan stabilitas, dan redistribusi tekanan orang ketika dalam posisi kursi atau kursi roda.
  • Ajarkan orang kursi-terikat, yang mampu, untuk menggeser berat badan setiap 15 menit.
  • Gunakan jadwal reposisi tertulis.
  • Tempat beresiko terhadap tekanan-orang mendistribusikan kembali tikar-ikal dan permukaan bantal kursi.
  • Hindari menggunakan donat jenis perangkat dan kulit domba untuk redistribusi tekanan.
  • Gunakan tekanan mendistribusikan kembali perangkat di ruang operasi untuk individu dinilai berada pada risiko tinggi untuk pengembangan tekanan maag.
  • Gunakan perangkat angkat (misalnya, trapeze atau sprei) untuk memindahkan orang daripada menyeret mereka selama transfer dan perubahan posisi.
  • Gunakan bantal atau busa wedges untuk menjaga tulang-promi nences, seperti lutut dan pergelangan kaki, dari kontak langsung dengan satu sama lain. Kulit Pad mengalami tekanan perangkat terkait dan memeriksa secara teratur.
  • Gunakan perangkat yang menghilangkan tekanan pada tumit. Untuk penggunaan jangka pendek dengan pasien ooperative, tempat pil-posisi terendah di bawah betis mengangkat tumit dari tempat tidur. Tempatkan sepatu tumit suspensi untuk penggunaan jangka panjang.
  • Hindari posisi langsung pada trokanter mayor whenusing posisi samping berbaring, gunakan posisi 30 ° lateral yang miring.
  • Menjaga kepala tempat tidur pada atau di bawah 30 ° atau pada tingkat terendah elevasi konsisten dengan kondisi medis / penduduk pasien itu.
  • Melembagakan program rehabilitasi untuk mempertahankan atau meningkatkan mobilitas / kegiatan status.

5)      Pendidikan

  • Melaksanakan program pencegahan ulkus tekanan pendidikan yang terstruktur, terorganisasi, komprehensif, dan diarahkan pada semua tingkat penyedia layanan kesehatan, pasien, keluarga, dan pengasuh.
  • Sertakan informasi mengenai:
  • etiologi dan faktor risiko ulkus tekanan
  • penilaian risiko alat dan aplikasi mereka
  • kulit penilaian
  • pemilihan dan penggunaan permukaan dukungan
  • dukungan nutrisi
  • program untuk usus dan manajemen kandung kemih
  • pengembangan dan menerapkan individual program perawatan kulit
  • demonstrasi posisi untuk mengurangi resiko kerusakan jaringan
  • akurat dokumentasi data yang bersangkutan
  • Sertakan mekanisme untuk mengevaluasi efektivitas program dalam mencegah ulkus tekanan.

b.  Meningkatkan integritas kulit dan mencegah infeksi

  • Pengkajian awal; lokasi luka, tingkat dekubitus, ukuran (panjang dan kedalaman), eksudat, jaringan nekrosis, peradangan atau infeksi, kemudian granulasi dan epitelisasi.
  • Kaji resiko komplikasi dari dekubitus seperti; amyloidosis, endokarditis, meningitis, septic arthritis, squamous cell carcinoma pada luka, dan perhatikan komplikasi penggunaan obat topikal.
  • Kaji status nutrisi; serum albumin.
  • Berikan nutrisi yang mencukupi, 30-35 kalori/kg BB, protein 1.25-1,5/kg BB, atau dapat ditingkatkan 2.00 gram protein/kg/hari. Kemudian vitamin C, seng, dan zat besi.

 

DEBRIDEMENT

Luka dekubitus yang mengalami nekrosis akan sukar mengalami penyembuhan, oleh karena itu perlu dilakukan debridement untuk mencegah infeksi yang lebih luas. Pada prinsif debridement yang perlu diperhatikan adalah kondisi pasien dan kondisi luka. Debridement disini adalah mengangkat jaringan yang sudah mengalami nekrosis dan untuk menyokong pertumbuhan atau pemulihan luka.

Adapun tipe dari debridement ada beberapa cara diantaranya secara mekanik yaitu dengan kompres basah-kering, hidroterapi, dan irigasi luka. Secara bedah yaitu dengan bedah insisi kemudian autolitik deebridement yaitu menggunakan dressing intetis dengan menutup luka, ini hanya digunakan pada klien yang tidak terinfeksi seperti hydroclloid, hydrogels, calcium alginates dan lain-lain.

Rasional untuk dilakukan debridement adalah mengurangi perluasan pada luka, kontrol dan pencegahan infeksi, dan visualisasi dasar luka. Indikasi untuk debridement adalah luka yang akut atau kronik dengan jaringan nekrosis, luka yang terinfeksi dengan jaringan nekrotik, adapun kontraindikasinya luka yang tidak terinfeksi, kering, dan luka iskemik yang stabil.

PEMBERSIHAN (Wound Cleansing)

Pada setiap luka yang akan diganti selalu dibersihkan. Bahan-bahan yang perlu dihindari untuk membersihkan luka seperti povidone iodine, larutan sodium hypochlorite, hydrogen peroxide, acetic acid, karena bahan-bahan tersebut bersifat cytotoxic. Yang paling sering digunakan untuk membersihkan luka dekubitus adalah dengan normal salin atau bisa juga dengan larutan antiseptik yang tidak menimbulkan cytotoxic. Dalam membersihkan luka perrlu dilakukan irigasi dengan tekanan yang tidak terlalu kuat, dengan tujuan untuk membersihkan sisa-sisa jaringan yang nekrotik atau eksudat. Prinsif pembersihan luka adalah dari pusat luka ke area luar luka dan secara hati-hati atau dapat juga dari bagian luar dulu kemudian bagian dalam dengan kasa yang berbeda.

DRESSING

Dressing adalah suatu usaha untuk mempertahankan integritas fisiologi pada luka. Sebbelum melakukan dressing atau balutan dan pengobatan luka diperlukan pengkajian pada kondisi luka, hal ini adalah untuk menentukan tipe dressing atau balutan yang dibutuhkan. perawatan luka pada dekubitus adalah berdasarkan pada derajat luka dekubitus, eksudat, sekeliling luka, dan ada tidanya infeksi.

beberapa hal yang perlu diketahui pada balutan yaitu terdapat beberapa tipe balutan. tipe balutan atau dressing tersebut adalah dressing yang sifatnya kering; basah; basah-lembab; atau basah kering. ada juga balutan untuk pelindung luka, dan dressing yang sifatnya menyerap dan mengabsorbsi.

perawatan dan pengobatan luka dekubitus berdasarkan derajat

derajat karateristik Perawatan dan pengobatan
I Adanya eritema atau kemerahan pada kulit setempat yang menetap, atau bila ditekan dengan jari eritema tidak berubah (tidak tampak putih) Hindari masase dan tekanan pada area lesi. gunakan balutan hidrokoloid atau film dressing. bila tidak ada gunakan krem kulit untuk mempertahankan kulit tetap lembab. lakukan perubahan posisi badan
II Adanya kerusakan pada epitel kulit yaitu lapisan epidermis dan, atau dermi. kemudian dapat ditandai dengan adanya luka lecet, atau melepuh Tindakan sama seperti derajat satu. ditambah menggunakan balutan yang sifatnya semipermeabel untuk mencegah kekeringan dan menjaga jaringan tetap baik. atau gunakan balutan yang sifatnya lembab atau basah. menjaga kebersihan, perlindungan dari inkontinen, hindari kondisi kering, mencegah tekanan dan atau pergesekan.
III Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutan, dan mengalami nekrosis dengan tanpa kapsasitas yang dalam. Bila terdapat nekrosis lakukan debridement, dan bersihkan dengan normal salin. pertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembab bila sekeliling jaringan kering. gunakan balutan hidrokoloid, bila ada. hindari penekanan dan kaji factor risiko. beri pengobatan antibiotic bila terdapat infeksi. jaga kebersihan dan hindari kering pada luka, manajemen eksudat dan mengurangi tekanan.
IV Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga sampai ke jaringan otot bahkan tulang atau tendon dengan kapasitas yang dalam Sama seperti derajat III

Jaga kebersihan

Mengangkat eskar atau jaringan nekrotik

Hindari kondisi luka kering

Manajemen eksudat

Hindari dari inkontinen

Mengurangi tekanan

PENGKAJIAN LUKA  DEKUBITUS

Untuk mengetahui perkembangan luka mengalami kemajuan atau kemunduran, dapat menggunakan suatu alat pengkajian yang telah di kembangkan oleh Sanada dan kawan-kawan yang dikenal dengan nama DESIGN. Design ini adalah merupakan singkatan dari D: Deep/ kedalaman, E: Exudates/ eksudat atau pus, S: Size/ukuran, I: Imlamation/inflamasi, G: Granulation/granulasi,N: Necrosis/nekrotik dan ditambah satu lagi PoKect/kantong atau rongga. Untuk mengidentifikasi kondisi luka terutama menggunakan DESIGN, tergantung kebutuhan pengkajian apakah di lakukan pengkajian tiga hari sekali, 5 lima hari atau seminggu sekali.

Hasil dari pengkajian menggunakan instrument ini, bahwa semakin kecil jumlah dari total skor adalah semakin baik dan sebaliknya.

DESIGN

Tanggal

     
Dept 0 Tidak ada luka, dan terapat kemerahan      
  1 Kemerahan yang persisten      
  2 Sampai ke dermis      
  3 Hanya sampai subkutaneus      
  4 Sampai ke otot      
  5 Sampai ke tulang      
Exudate 0 Tidak ada eksudat      
  1 Luka ringan (tidak erlu ganti balutan setiap hari)      
  2 Moderat (perlu ganti balutan setiap hari)      
  3 Berat (perlu ganti balutan minimal sekali / lebih dalam sehari)      
Size 0 Tidak ada luka      
  1
  • 4 cm
     
  2 4 cm S 16 cm      
  3 16 cm S 36 cm      
  4 36 cm S 64 cm      
  5 64 cm S 100 cm      
Imflamation 0 Tidak ada tanda / gejala inflamasi      
  1 Tanda/ gejala imflamasi (rubor, dolor, color, tumor, functiolaesa)      
  2 Sebagai tanda infeksi (imflammation symptoms and small odor)      
  3 Luka menglami infeksi dan sampai infeksi sistemik (Hyperthermia)      
Granulation 0 Superfisial tidak dapat dievaluasi      
  1 Granulaion lebih dari 90 %      
  2 Granulasi 50 % – 90 %      
  3 Granulasi 10 % S 50      
  4 Granulasi < 10 %      
  5 Tidak ada granulasi      
Necrotic 0 Tidak terdapat jaringan nekrosis      
  1 Jaringan nekrosis lunak      
  2 Keras dan tebal      
Pocket 1 4 cm      
  2 4 cm S 16 cm      
  3 16 cm S 36 cm      
  4 Lebih dari 36 cm      

 

PENGOBATAN

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain:

  • Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
  • Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
  • Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
  1. Sharp debridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).
  2. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).
  3. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi).
  • Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
  • Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain:
  1. Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO).
  2. Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.
  3. Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.
  4. Terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.
  • Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

Incoming search terms:

Posted by 0 Responses
 

Free Email Newsletter

Stay Updates with this Blog. Get Free email newsletter updates..

And then confirm your email subcription

   

No Comment to “MANAJEMEN PRESSURE ULCER”

  1. Comments are closed.
Jul
1
2012